Intra-operatieve radiotherapie (IORT)

Inleiding

In deze brochure vindt u algemene informatie over IORT (intra-operatieve radiotherapie: bestraling tijdens de operatie) bij een uitgebreide of teruggekomen endeldarmtumor (rectumcarcinoom). Tijdens de operatie kan een bestraling gegeven worden op de plaats waar het gezwel verwijderd is. Deze bestraling kan plaatselijk toegediend worden. Hierdoor ontstaat zo min mogelijk schade aan de gezonde cellen. Het MCH is één van de weinige ziekenhuizen in Nederland dat beschikt over IORT. Realiseert u zich goed dat voor u persoonlijk de situatie anders kan zijn dan hier beschreven. Behandeling met intra-operatieve radiotherapie. De totale behandeling met IORT bestaat uit een voorbehandeling, gevolgd door de eigenlijke operatie met bestraling.

Voorbehandeling

Deze behandeling bestaat uit een langdurige serie uitwendige bestralingen. De radiotherapeut bespreekt met u de gang van zaken op de afdeling Radiotherapie en hoeveel bestralingen in uw geval nodig zijn. U ontvangt een boekje met algemene informatie over radiotherapie. Om de werking van de radiotherapie te verbeteren kan deze gecombineerd worden met kankerdodende middelen (chemotherapie). Door deze chemotherapie worden de kankercellen gevoeliger voor de bestraling. Uw behandelend arts bespreekt met u of u hiervoor in aanmerking komt. Na de voorbestraling moet de tumor de tijd krijgen om kleiner te worden, dit duurt meestal 6 tot 10 weken. Indien bij u sprake is van een herbestraling, volgt de operatie op een kortere termijn. Voor en na deze voorbehandeling maken wij een CT- en MRI-scan. Hiermee kijkt uw behandelend arts naar het effect van de voorbehandeling. Soms is het noodzakelijk om voor de voorbehandeling nog een PET-scan te maken om te kijken of er uitzaaiingen op andere plaatsen in het lichaam zijn. Uw behandelend arts besluit dit op basis van de eerder gemaakte CT- en/of MRI-scan.

Behandeling met IORT

Na de voorbehandeling kan de operatie plaatsvinden. Om het risico op het terugkeren van kankercellen zo klein mogelijk te houden, kan deze operatie gecombineerd worden met bestraling, de intra-operatieve radiotherapie. Door te bestralen tijdens de operatie kunnen wij een hogere en meer precieze bestralingsdosis geven dan mogelijk is met alleen uitwendige bestraling. Door de operatie is precies bekend waar het risicogebied ligt. Daardoor kan heel gericht bestraald worden en wordt veel gezond weefsel gespaard. Achterin deze brochure vindt u tekeningen ter verduidelijking. Uw behandelend arts bespreekt deze met u.

Doel van de behandeling

De IORT-behandeling heeft twee doelen:
1. Vergroten van de kans op genezing. De genezingskans voor de plaatselijk uitgebreide endeldarmtumor lijkt met deze behandeling ongeveer 50%. Zonder deze behandeling is deze 20%. Voor de teruggekomen endeldarmtumor is de kans op genezing 40% bij een voorbehandeling met radio-chemotherapie. Zonder deze voorbehandeling is het genezingspercentage aanmerkelijk lager.
2. Voorkómen van hernieuwde tumorgroei in het bekken. Het doel van de operatie met IORT is om te proberen te voorkomen dat de tumor opnieuw de kans krijgt in het bekken tot uitgroei te komen.

Wanneer is deze behandeling niet mogelijk

Als er bij u vóór het begin van de behandeling uitzaaiingen ergens anders in het lichaam worden aangetroffen, wordt meestal geen uitgebreide operatie met intra-operatieve radiotherapie meer toegepast. Deze behandeling vraagt namelijk veel van uw conditie en afweer. Bij uitzaaiingen op andere plaatsen in het lichaam heeft u deze afweer dringend nodig om de uitzaaiingen zo goed en zo lang mogelijk onder controle te houden. Daarom is het heel belangrijk dat wij vooraf onderzoeken of er uitzaaiingen zijn. Wij doen altijd vóóronderzoek. Hierdoor kunnen wij u zo nauwkeurig mogelijk inlichten, zodat u en uw arts een weloverwogen beslissing kunnen nemen of u wel of niet voor IORT in aanmerking komt. In een enkel geval kan de uitzaaiing verwijderd worden en is IORT toch een mogelijkheid.

Risico's en bijwerkingen

Mogelijke bijwerkingen van de uitwendige voorbestraling Het is niet te voorkomen dat een deel van de dunne darm en de blaas in het bestraalde gebied ligt. Uitwendige bestraling kan zorgen voor diarree, vaker moeten plassen, huidreacties en moeheid. Deze acute bijwerkingen kunnen versterkt worden door de combinatie met chemotherapie. Op lange termijn kunnen complicaties voorkomen in de vorm van vernauwingen en fistelvorming. Om deze kans te verkleinen, kan het nodig zijn dat er voor de bestraling een extra operatie verricht moet worden, waarbij de dunne darm uit de onderbuik wordt gehaald en naar de bovenbuik wordt verschoven. De onderbuik kunnen wij daarna opvullen met lichaamseigen materiaal zoals het vetschort, dat aan de maag vastzit of met een tijdelijke prothese. Een zeldzame complicatie kan bestralingsschade zijn aan de zenuwen die in het bekken lopen en naar de benen. Deze zenuwen zijn bij sommige patiënten zeer gevoelig voor bestraling. Schade aan deze zenuwen kan zich uiten in pijnklachten en in het ergste geval in krachtsvermindering in de benen.

Mogelijke bijwerkingen van de chemotherapie

Hoewel de chemotherapie in lage doses wordt gegeven, kunnen er toch complicaties optreden. In het algemeen heeft chemotherapie als bijwerking, dat het niet alleen de kankercellen doodt, maar ook de snelgroeiende gezonde cellen, zoals bijvoorbeeld de slijmvliescellen en het beenmerg.
• Het hele spijsverteringskanaal wordt bekleed door slijmvlies en daardoor belast door de chemotherapie. Hierdoor kan diarree ontstaan en kunnen er infecties aan de slijmvliezen van mond en keel ontstaan, waardoor eten minder goed mogelijk is.
• In het beenmerg worden de bloedlichaampjes gemaakt. Uw bloedwaarden kunnen veranderen door de chemotherapie. De internist-oncoloog die de chemotherapie voorschrijft, houdt de bloedwaarden in de gaten. Bij een gebrek aan witte bloedlichaampjes bestaat er een verhoogd infectierisico. Hierbij kunnen bijzondere maatregelen noodzakelijk zijn, afhankelijk van uw klachten

Meer specifieke bijwerkingen van de chemotherapie zijn

• Het hand/voet–syndroom. Hierbij treedt er een rode verkleuring op van de handpalmen en voetzolen.
• Neuropathie van de handen en voeten. Hierbij zijn er tintelingen te voelen in handen en voeten.
Meer specifieke informatie hierover ontvangt u van de behandelend internist­ oncoloog en de gespecialiseerd verpleegkundige van de interne geneeskunde. De combinatie van chemotherapie en bestraling kan de bijwerkingen versterken.

De operatie

Voorbereiding op de operatie
De operatie met IORT vindt altijd op maandag of dinsdag plaats. Een dag voor de operatie wordt u opgenomen op de verpleegafdeling Algemene Chirurgie. De verpleegkundige ontvangt u op de afdeling. In veel gevallen is al voor uw opname met u een opnamegesprek gevoerd. In sommige gevallen gebeurt dit nog op de dag van opname. Tijdens dit opnamegesprek wordt uitgebreid stil gestaan bij de procedures en gebruiken rond de operatie. De dag voor de operatie wordt de temperatuur opgenomen, de bloeddruk gemeten, de polsslag geteld, het gewicht bepaald en uw lengte gemeten. In de loop van de opnamedag wordt er nog bloed geprikt, er wordt gekeken naar uw bloedgroep, lever- en nierfuncties. Dit is van belang om te weten omdat er na de operatie allerlei veranderingen in het bloedbeeld kunnen optreden. U mag namelijk de eerste dagen na de operatie niets eten en in beperkte mate drinken. ’s Middags wordt de operatie verder voorbereid. Rond 14.00 uur krijgt u een drankje, daarna mag u alleen nog heldere dranken, zoals water, thee en appelsap, drinken. Vanaf 00.00 uur mag u niets meer eten of drinken. Diezelfde middag scheert een verpleegkundige van de afdeling u, vanaf de tepellijn tot en met de knieën. Dit dient om het infectiegevaar tijdens de operatie zoveel mogelijk te verkleinen. ’s Avonds voor de operatie krijgt u van de verpleegkundige medicijnen om ontspannen te kunnen slapen. Omdat tijdens en na de operatie een verhoogde kans bestaat op het ontwikkelen van trombose (een bloedprop in een bloedvat) krijgt u een spuitje om het bloed dun te houden. Deze spuitjes krijgt u twee keer per dag totdat u na de operatie weer goed kunt lopen.
( Op de dag van de operatie krijgt u ’s morgens vroeg opnieuw medicijnen om wat rustig te worden. Dit helpt om ontspannen de operatie in te gaan. De duur van de operatie is erg afhankelijk van de bevindingen van chirurg tijdens de operatie en dus moeilijk van te voren aan te geven. )

Na de operatie

Na de operatie kunt u een nacht op de intensive care verblijven, ook dit is afhankelijk van hoe uitgebreid de operatie is. Na de operatie ervaart u een aantal ongemakken aan uw lichaam. U krijgt een aantal slangetjes, waardoor u beperkt bent in uw bewegingsvrijheid. Deze slangetjes bevorderen het herstel na de operatie. Zo hebt u een dikkere en een wat dunnere slang in uw neus. De dikke slang ligt in uw maag en moet voorkomen dat u misselijk wordt na de operatie. Via de dunne slang krijgt u extra zuurstof toegediend na de operatie. U krijgt ook een infuus, waarmee u vocht krijgt toegediend. De eerste dagen na de operatie mag u weinig eten en drinken. Tevens wordt afhankelijk van de soort operatie ook nog een drain (slang) in de wond en/of endeldarm gelegd. Deze voert het overvloedig wondvocht af . Afhankelijk van uw herstel na de operatie worden deze drains weer verwijderd. Voor het herstel is het belangrijk dat u zo snel mogelijk weer gaat lopen. U gaat in eerste instantie even op de stoel zitten, al snel daarna begint u weer met lopen. Het weefsel dat tijdens de operatie is weggenomen, wordt altijd onderzocht op de aanwezigheid van kankercellen. De uitslag van dit onderzoek krijgt u ongeveer 14 dagen na de operatie. Afhankelijk van deze uitslag komt u eventueel in aanmerking voor een vervolgbehandeling.

Voorbereiding op ontslag

Als u vanuit een ander ziekenhuis naar ons bent verwezen, proberen we u na de operatie zo snel mogelijk terug te brengen naar uw eigen ziekenhuis. Dit is alleen mogelijk als uw conditie dit toe laat. Voor uw ontslag heeft de verpleegkundige van de afdeling met u een ontslaggesprek. Hier komt aan de orde hoe u de opname heeft ervaren en wij proberen uw eventuele vragen te beantwoorden. Als u naar huis gaat komen de leefregels en medicijngebruik voor thuis ook aan bod. U krijgt van de verpleegkundige een afspraak mee voor een controle op de polikliniek bij de arts die u geopereerd heeft en recepten voor de medicijnen die u gebruikt.

Mogelijke complicaties en bijwerkingen van de operatie

Bloedverlies
In het bekken bevinden zich veel bloedvaten. Bij de operatie is het vaak nodig om ook een deel van deze bloedvaten te verwijderen, waardoor het bloedverlies soms groot is. Wij nemen natuurlijk maatregelen om dit bloedverlies te beperken en in ieder geval het verloren bloed weer terug te geven.

Mogelijke complicaties van de darmoperatie en het stoma (kunstmatige darmuitgang)

Wanneer het nodig is om de endeldarm (laatste deel van de dikke darm tot de anus) geheel te verwijderen, moet er een blijvend stoma worden aangelegd. Wanneer de endeldarm niet geheel verwijderd hoeft te worden en er een verbinding tussen anus en darm gemaakt kan worden, is na de operatie vaak een tijdelijk stoma nodig. Het stoma dient om deze verbinding tussen anus en darm (darmnaad) te beschermen. Deze darmnaad, dicht bij de anus,geneest in 10 tot 15% van de gevallen niet direct en kan gaan lekken. Deze lekkage kan leiden tot ontstekingen en abcessen in de onderbuik. Dit kan een nieuwe operatie noodzakelijk maken en langere tijd hinder geven. Hierdoor treedt soms littekenvorming op waardoor het tijdelijke stoma blijvend kan worden.

Problemen met de blaas en urinewegen
De zenuwen voor de blaasfunctie lopen ook door het bekken. Er is een risico dat deze zenuwen, en daardoor de blaasfunctie, tijdens de operatie beschadigd raken. In dit geval is het nodig om voor langere tijd een blaaskatheter in te brengen, of medicijnen te geven die de blaasfunctie bevorderen. Wanneer wij tijdens de operatie inschatten dat de kans op blaasfunctiestoornissen groot is, brengen wij meestal een blaaskatheter in die rechtstreeks via de buikwand naar buiten komt (suprapubische blaaskatheter). Ook de urineleiders (ureteren) kunnen tijdens de operatie beschadigd raken. De urineleider loopt van de nier naar de blaas. Wanneer deze beschadigd raakt, wordt een inwendige katheter geplaatst (dubbel-J katheter). De uroloog verwijdert deze inwendige katheter later tijdens een kijkoperatie via de blaas (cystoscopie) verwijderen. Als een groot stuk van de urineleider tijdens de operatie verwijderd wordt, kan het zijn dat de urineleider vastgemaakt moet worden in de blaas.

Invloed op seksuele functies
Bij mannen kan de seksuele functie verminderen door de operatie, omdat geopereerd wordt in de buurt van de zenuwen die de erectie mogelijk maken. Functieverlies kan zich op verschillende manieren uiten. In de lichtste vorm ontstaat een zogenaamde droge zaadlozing (retrograde zaadlozing). Hierbij is wel een erectie mogelijk, maar de zaadlozing vindt niet plaats via de penis, maar komt in de blaas. In ernstigere gevallen is de erectie verminderd of niet meer mogelijk en is gespecialiseerde hulp nodig om deze functie te herstellen.
Bij vrouwen kan de tumor in baarmoeder of vagina groeien, waardoor het nodig is om de baarmoeder (eventueel met eierstokken) en een gedeelte van de vagina te verwijderen. De vagina kan hersteld worden. Meestal wordt hiervoor één van de lange buikspieren gebruikt. Hierdoor is na herstel seksuele functie opnieuw mogelijk. Vaak blijft de bevochtiging van de vagina wel verstoord en is het gebruik van een glijmiddel noodzakelijk.

Wat kunt u zelf doen

Dit is belangrijk gedurende de hele behandeling tot aan uw operatie.

  1. • Stel uw vragen
  2. • Meld uw klachten
  3. • Geef toe aan uw vermoeidheid. Rust op tijd. Luister naar uw lichaam
  4. • Zorg voor een goede voeding. Uw voedingstoestand vóór een grote operatie is heel belangrijk. Een diëtiste kan ingeschakeld worden om u hierbij te adviseren. Indien uw voedingstoestand verslechtert, kan dit een reden zijn om u in het ziekenhuis op te nemen voor kunstmatige voeding.
  5. • Drink voldoende, ten minste twee liter vocht per dag.

Tot slot

Hebt u nog vragen, stel ze dan gerust aan uw behandelend arts, of aan de verpleegkundige. Bij dringende vragen of problemen vóór uw behandeling kunt u zich het beste wenden tot de afdeling waar de behandeling plaats gaat vinden.
Wanneer alarm slaan
Het is belangrijk dat u in onderstaande situaties direct contact opneemt met de polikliniek Algemene Chirurgie (tijdens kantoortijden) of ’s avonds en in het weekend met de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH).
  1. • bij nabloeding van de wond
  2. • bij plotseling optredende koorts boven de 39,0 ºC
  3. • bij zwelling en roodheid van de wond
  4. • bij ernstig gewichtsverlies
  5. • bij plotselinge verergering van de pijn.

Vragen

Heeft u nog vragen, stel ze gerust aan uw behandelend arts of huisarts. Bij dringende vragen of problemen vóór uw behandeling kunt u zich het beste wenden tot de afdeling waar de behandeling plaats moet vinden. Wanneer zich thuis na de operatie problemen voordoen, neem dan contact op met de huisarts of het ziekenhuis.
Telefoonnummers
Polikliniek Algemene Chirurgie 070 - 330 24 12
Afdeling Spoedeisende Hulp 070 - 330 23 80
Medisch Centrum Haaglanden 070 - 330 20 00